TMDU書式1-4 整 理 番 号
（依頼者←→病院長） 区 分 □治験 □製造販売後臨床試験 □医薬品 □医療機器
治験（製造販売後臨床試験）変更契約書（雛形）
国立大学法人東京医科歯科大学医学部附属病院 （以下「甲」という。） と （治験依頼者の名称） （以下 「乙」という。）との間において、西暦 年 月 日付で締結した被験薬（又は被験機器）（成分記
号又はコード等 ）の臨床試験に関する治験（製造販売後臨床試験）契約書の一部を以下のとおり変更する。
記
治 験 課 題 名
治験実施計画書No.（ ）
変更事項（条項） 変 更 前 変 更 後
変
更
内
容
なお、製造販売後臨床試験の場合は、本変更契約書中「治験」を「製造販売後臨床試験」と読み替えるものと する。
以上の合意の証として本書2通を作成し、甲乙記名捺印の上、各1通を保有する。
西暦 年 月 日
東京都文京区湯島一丁目５番４５号
甲 国立大学法人東京医科歯科大学
医学部附属病院長 印
（所在地） 乙 （名 称）
